Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos,
de Diagnóstico e Terapia e Hospitalares
Unimed Fácil Coletivo/Adesão com Obstetrícia em Enfermaria
Pessoa Jurídica
REGISTRO DO PRODUTO NA ANS: N.º 424.131/99 - 2
REGISTRO DA OPERADORA NA ANS: N.º 357391
Para perfeito entendimento e interpretação do contrato, são adotadas as seguintes definições: CONTRATANTE: RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA, estabelecido na Rua, nº , Sala , Ed., Bairro, Cidade-Estado, Cep , inscrito no CNPJ sob o n.º e Inscrição Estadual , e CONTRATADA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, regularmente constituída nos moldes da Lei 5.764/71, na qualidade de operadora de planos privados de assistência à saúde, de acordo com o inciso I, do §1º, do artigo 1º da Lei 9.656/98, com sede nesta cidade, na Avenida César Hilal, 700, 3º andar, Bento Ferreira, Vitória – ES, inscrita no CNPJ sob nº 27.578.434/0001-20, por seus representantes legais, na qualidade de mandatária de todos os seus médicos cooperados.
Pelo presente contrato e na melhor forma de direito, as partes qualificadas como CONTRATANTE e CONTRATADA têm justa e contratada a prestação de serviços de Assistência Médica Hospitalar e Auxiliares de Diagnóstico e Terapia, na forma dos artigos e condições que seguem, conforme instrumento registrado sob nº 135010 junto ao 1º Cartório de Registro de Títulos e Documentos de Vitória - ES.
TÍTULO I – DO OBJETO E DA VIGÊNCIA
Art. 1º. O presente contrato tem por objeto a cobertura de serviços de assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia, conforme Rol de procedimentos (disponível para consulta junto à CONTRATADA) para os planos ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, de acordo com a Resolução nº 10 do Conselho de Saúde Suplementar, publicada em 4 de novembro de 1998 exceto os excluídos neste contrato, aos usuários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento.
Parágrafo Único – Os serviços ora pactuados, serão prestados pela CONTRATADA somente no município de Vitória - Sede, conforme e exclusivamente nos locais e prestadores constantes do Guia de Ambulatórios e Serviços entregue ao CONTRATANTE.
Art. 2º. A assistência ora pactuada visa à prevenção de doenças e à recuperação da saúde, observando-se a legislação vigente nesta data e os termos deste instrumento.
Art. 3º. É parte integrante deste contrato a Proposta de Adesão, devidamente aceita pela CONTRATADA.
Art. 4º. O presente Contrato é firmado pelo prazo mínimo de 12(doze) meses, sendo prorrogado automaticamente, por prazo indeterminado, após seu vencimento, conforme previsto na proposta comercial.
TÍTULO II - DAS DEFINIÇÕES
Art. 5º. Para os efeitos deste contrato, são adotadas as seguintes definições:
I - CONTRATANTE: é a pessoa jurídica que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para seus empregados, dirigentes ou associados.
II - CONTRATADA: é a operadora de planos privados de assistência à saúde, que se obriga, na qualidade de mandatária de seus cooperados, a garantir a prestação de serviços de assistência à saúde aos usuários do plano ora convencionado, nos termos deste instrumento, através de seus médicos cooperados e de rede própria, ou por ela contratada.
III - USUÁRIO: é a pessoa física, inscrita e aceita pela Contratada, que usufruirá dos serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular, ou de dependentes, conforme definido no Título V.
IV – PROPOSTA DE ADESÃO: é o documento validado pela Contratada, que expressa a constituição jurídica das partes e firma as condições do contrato.
Art. 6º. Também são assim definidos:
I - ACIDENTE PESSOAL: é o evento exclusivo, com data caracterizada, direta e exclusivamente externo, súbito, imprevisível, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
II - ACIDENTE DO TRABALHO: é qualquer intercorrência que aconteça com o usuário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto. Este conceito abrange a recuperação e a reintegração do usuário em suas atividades profissionais.
III - AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: é qualquer acréscimo no valor da contraprestação pecuniária do plano.
IV - ATENDIMENTO AMBULATORIAL: é aquele executado no âmbito do ambulatório, incluindo a realização de pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento.
V - BENEFICIÁRIO: é aquele que é favorecido pelo benefício.
VI - BENEFÍCIO: é uma cobertura não obrigatória, oferecida aos usuários, nas condições expressas do contrato.
VII - CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo estatístico com base em análise de informações sobre a freqüência de utilização, peculiaridades do usuário, tipo de procedimento, com vistas a manutenção do equilíbrio financeiro do plano e o cálculo das contraprestações.
VIII- CARÊNCIA: é o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do contrato, durante o qual os usuários não têm direito às coberturas contratadas.
IX - CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: é a cédula onde se determina a identidade do usuário (nome, idade, código de inscrição na cooperativa contratada, etc.) e é, também, o comprovante de sua aceitação no plano de saúde.
X - CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
XI - COBERTURA: são os direitos assegurados no contrato.
XII - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: é aquela que admite num prazo determinado a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às exclusões estabelecidas em contrato.
XIII - CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU): é o órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico.
XIV - CONSELHO NACIONAL DE SEGUROS PRIVADOS (CNSP): é o órgão colegiado vinculado ao Ministério da Saúde que, dentre outras atribuições, é responsável por ditar as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.
XV - CONSULTA: é o ato realizado pelo médico, que avalia as condições clínicas do usuário em ambiente hospitalar , em consultório médico ou em ambulatório.
XVI- CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL: é aquele que oferece cobertura à população delimitada e vinculada a pessoa jurídica através da relação de emprego, associativa ou sindical.
XVII - CONVIVENTE: é a pessoa que vive em união estável assim definida na forma da lei.
XVIII - CUSTO OPERACIONAL: é a denominação genérica do pagamento realizado após a prestação dos serviços de assistência à saúde, cujo valor é aferido através da Tabela de Referência (acrescido de um percentual a título de despesas administrativas).
XIX - DATA BASE: é o dia e o mês de início de vigência do contrato, que servirá de base para a reavaliação anual do valor da mensalidade.
XX - DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.
XXI - DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: é todo evento mórbido, congênito ou adquirido, que comprometa função orgânica ou coloque em risco a saúde do indivíduo, quer por sua ação direta ou indiretamente por suas conseqüências, do qual o usuário tenha conhecimento ou recebido tratamento clínico ou cirúrgico, antes da data de sua inclusão no plano.
XXII - DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela que teve origem em ambiente de trabalho.
XXIII - ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência.
XXIV- EMERGÊNCIA: é o evento que implicar no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o usuário, caracterizado em declaração do médico assistente.
XXV-ENFERMARIA: acomodação coletiva com dois ou mais leitos, sem direito a acompanhante, a exceção do menor de 18 (dezoito) anos.
XXVI - EVENTO: é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência médica ou hospitalar que tenham por origem, ou causa, dano involuntário à saúde ou à integridade física do usuário, em decorrência de acidente ou doença, desde que tenha se verificado durante a vigência do contrato e não figure como exclusão de cobertura. O evento se inicia com a comprovação médica de sua ocorrência e termina com a alta médica definitiva, concedida ao paciente, com o abandono do tratamento por parte do usuário, ou com a sua morte.
XXVII - EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do usuário.
XXVIII - GUIA DE AMBULATÓRIOS E SERVIÇOS: é a relação de ambulatórios e prestadores, próprios ou contratados e referenciados para fins deste instrumento.
XXIX – IGP-M: Índice Geral de Preços do Mercado, editado pela Fundação Getúlio Vargas;
XXX - INSCRIÇÃO: é o ato de incluir um usuário no plano, condicionado ao aceite da Contratada.
XXXI - INTERNAÇÃO HOSPITALAR: é quando o usuário é internado no hospital, ficando sob cuidados médicos por mais de 12 horas, para ser submetido a algum tipo de tratamento.
XXXII- MÉDICO COOPERADO: é o médico que participa com cotas, numa das cooperativas de trabalho médico, existentes no Sistema Nacional UNIMED.
XXXIII - MENSALIDADE: é o valor pecuniário a ser pago mensalmente à Contratada, em face das coberturas previstas no contrato.
XXXIV- ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
XXXV - PATOLOGIA: modificações funcionais produzidas pela doença no organismo.
XXXVI - PLANO: é a opção de coberturas adquirida pelo Contratante.
XXXVII - PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.
XXXVIII - PRODUTOS: são modalidades de planos oferecidos pela Contratada.
XXXIX - PRODUTO LTTP é o que trata das coberturas referentes às Lesões Traumatológicas de Trabalho e de Percurso dos empregados das empresas, relacionados ao conceito de acidente do trabalho.
XL - PRODUTO DE SAÚDE OCUPACIONAL: é o que trata das coberturas referentes aos exames admissionais, periódicos e demissionais dos empregados das empresas.
XLI - PRÓTESE: é a peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
XLII - RECURSOS OU SERVIÇOS CONTRATADOS OU CREDENCIADOS: são aqueles colocados à disposição do usuário pela Contratada, para atendimento médico-hospitalar, mas que não são realizados pelos médicos cooperados ou pela rede própria das cooperativas, e sim, por terceiros.
XLIII- REDE REFERENCIADA: ambulatórios e prestadores determinados para fins deste instrumento, constantes no Guia de Ambulatório e Serviços.
XLIV- ROL DE PROCEDIMENTOS: é a lista editada pelo CONSU através de anexo à Resolução nº 10/98, publicada em 4 de novembro de 1998.
XLV - SISTEMA NACIONAL UNIMED: é o conjunto de todas as UNIMEDs, cooperativas de trabalho médico, associadas entre si ou vinculadas contratualmente para a prestação de serviços aos usuários.
XLVI - TABELA DE REFERÊNCIA: é a lista indicativa de procedimentos e seus respectivos valores, aplicada às hipóteses em que seja necessária a aferição de preços dos serviços de assistência à saúde, devidamente registrada no Cartório de Registro de Título e Documentos desta Capital .
XLVII - UNIMED é uma cooperativa de trabalho médico, regida pela Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, criada e dirigida por médicos.
XLVIII - URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
Art. 7º. Por convenção, adotou-se neste contrato o gênero masculino quando há referência aos(às) usuários(as), aos(às) filhos(as), aos(às) menores, etc.
TÍTULO III - DO REGIME DE CONTRATAÇÃO
CAPÍTULO I - DA CONTRATAÇÃO COLETIVA POR ADESÃO
Art. 8º. Entende-se como plano de assistência à saúde, de contratação coletiva, por adesão, aquele que embora oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de usuários, tem adesão apenas espontânea e opcional de empregados, associados ou sindicalizados, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes.
§1º. No presente contrato coletivo por adesão, a CONTRATANTE passa a ser a interveniente do mesmo, quando a modalidade de pagamento for por boleto individual, de responsabilidade direta do USUÁRIO TITULAR, mantendo-se todos os demais artigos a cargo da CONTRATANTE.
§2º. Quando o pagamento correspondente às taxas de inscrição e mensalidade for responsabilidade direta da CONTRATANTE, na conformidade do que se contém o Artigo 60, esta não figurará no plano como interveniente, mas como responsável direta por todos os artigos contratuais.
SEÇÃO I - DOS PLANOS COM MENOS DE 50 USUÁRIOS
Art. 9º. No plano de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva por adesão, com número de participantes menor que 50 (cinqüenta), poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária em casos de doenças ou lesões preexistentes e a exigência de cumprimento de prazos de carência.
SEÇÃO II - DOS PLANOS COM 50 USUÁRIOS OU MAIS
Art. 10. No plano de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva por adesão, com número de participantes maior ou igual que 50 (cinqüenta), não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, mas poderá ser considerada a exigência de cumprimento de prazos de carência
TÍTULO IV - DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS
CAPÍTULO I - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 11. Os serviços ora pactuados serão prestados pela CONTRATADA, através de ambulatório próprio, de rede própria básica ou por ela credenciada e referenciada, dentro dos limites do município de Vitória - Sede apenas, de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento, conforme Guia de Ambulatórios e Serviços entregue à CONTRATANTE.
CAPÍTULO II - DO INÍCIO DO DIREITO
Art. 12. Os serviços previstos neste contrato serão prestados aos usuários regularmente incluídos através da Proposta de Adesão e aceitos pela CONTRATADA, após o cumprimento das carências específicas para os procedimentos, conforme o caso, de acordo com as coberturas contratadas.’
CAPÍTULO III - DAS CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO
Art. 13. A CONTRATADA assegurará aos usuários os serviços médico-hospitalares, ambulatoriais, auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, obedecida a cobertura contratada, conforme especificado abaixo:
a) consultas: os usuários serão atendidos em ambulatório referenciado pela contratada. Após às 17:00 horas o atendimento será realizado exclusivamente nas unidades de emergência referenciadas pela contratada;
b) atendimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e ambulatoriais: serão prestados em ambulatório, clínicas, serviços ou hospitais próprios ou contratados, referenciados pela contratada;
c) exames complementares e serviços auxiliares: serão prestados através de rede própria ou contratada referenciada pela contratada, mediante solicitação do médico assistente;
Parágrafo Único: Para a realização dos serviços descritos nas letras “b” e “c” do “caput”, será necessária a obtenção de autorização prévia da CONTRATADA.
Art. 14. Neste ato é entregue ao CONTRATANTE Guia de Ambulatórios e Serviços referenciados para este instrumento, editada pela CONTRATADA, informando a relação de seus serviços próprios e/ou contratados , devendo o usuário confirmar as informações nele contidas, antes de utilizar-se dos serviços, através da Central de Atendimento da Contratada, tendo em vista a possibilidade de mudança de rede de prestadores em razão do processo dinâmico de mudança dos contratados / credenciados,
Art. 15. A CONTRATADA não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa da pactuada.
CAPÍTULO IV - DO REEMBOLSO
Art. 16. A CONTRATADA assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo usuário com assistência à saúde, dentro do território nacional e fora da rede contratada, nos casos exclusivos de urgência ou emergência.
Art. 17. O reembolso de que trata o artigo anterior será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência deste instrumento, vigente à data do evento, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos, na hipótese de reembolso parcial:
a) solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio;
b) relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar;
c) conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
d) recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem;
e) comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.
Parágrafo único. Ultrapassado o prazo do caput, o valor a ser reembolsado será atualizado, a partir da data de entrada do requerimento, pelo IGP-M/FGV, ou por outro índice que vier a substituí-lo, de modo a repor a perda do poder aquisitivo da moeda.
Art. 18. Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao usuário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência.
Art. 19. O CONTRATANTE perderá o direito ao reembolso decorridos doze meses da data do evento.
TÍTULO V - DOS USUÁRIOS
CAPÍTULO I - DO TITULAR
Art. 20. São usuários titulares os associados, dirigentes ou empregados da CONTRATANTE, inscritos como tal para os fins deste contrato.
CAPÍTULO II - DOS DEPENDENTES
Art. 21. São usuários dependentes, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica comprovada na forma da Legislação do Imposto de Renda ou Previdência Social, em relação ao usuário titular:
a) o cônjuge;
b) os filhos solteiros, até completarem 24 anos;
c) o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos;
d) o convivente, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial;
e) os filhos comprovadamente inválidos;
f) o pai e a mãe.
CAPÍTULO III - DA INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Art. 22. A CONTRATANTE é obrigada a fornecer a relação dos usuários a serem inscritos, contendo os respectivos nomes e qualificação completa de cada um, principalmente a titularidade de sua vinculação com a empresa, responsabilizando-se, inclusive, pela indicação de dependência. Também deverá informar se há previsão de os usuários contribuírem para o custeio das coberturas objeto deste, e de que maneira.
§1º. A CONTRATANTE obriga-se a comunicar à CONTRATADA, por escrito, até o dia 15 (quinze) de cada mês, as inclusões e exclusões de usuários para os efeitos deste contrato.
§2º. As inclusões e exclusões serão consideradas após o recebimento da comunicação prevista no parágrafo anterior e o devido reconhecimento pela CONTRATADA.
Art. 23. Ficará a critério da CONTRATADA a realização de exame prévio de admissão nos usuários, a fim de averiguar lesões e doenças preexistentes, bem como de solicitar, a qualquer tempo, documentação probatória das declarações da CONTRATANTE, e ainda que no ato de assinatura do contrato, a CONTRATANTE tenha mais de 50 empregados.
Art. 24. É assegurada a inclusão:
I - do recém-nascido, filho natural ou adotivo do usuário titular, isento do cumprimento dos períodos de carência, contanto que, simultaneamente:
a) as carências deste Plano já tenham sido cumpridas integralmente; e
b) a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias após o nascimento.
II - do filho adotivo, menor de doze anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo usuário titular adotante, desde que efetivada em até trinta dias após o deferimento da adoção;
III - do cônjuge do usuário titular, com aproveitamento dos períodos de eventual carência já cumpridos por este, quando contrair matrimônio durante a vigência deste contrato, e for inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do evento.
IV - dos novos dirigentes, empregados, ou associados, com os mesmos eventuais prazos de carência estabelecidos para os usuários inscritos inicialmente no contrato, desde que haja comunicação formal neste sentido, em até trinta dias, contados do implemento da condição que permita a respectiva inclusão.
Art. 25. O usuário que, por qualquer motivo, deixar de atender ou perder às condições exigidas quando da sua inscrição, será automaticamente excluído do contrato, salvo nos casos do Capítulo IV deste Título.
Parágrafo único. A exclusão do usuário titular cancelará a inscrição de seus respectivos dependentes.
Art. 26. Não poderá ser inscrito nas coberturas deste contrato o empregado, sócio ou diretor da CONTRATANTE, bem como seus respectivos dependentes, que, na data de sua assinatura, estiver afastado do trabalho por motivo de doença. Esta restrição vigorará até a alta médica, devidamente comprovada, podendo então ser feita sua inclusão, no prazo de até 30 (trinta) dias da data da alta médica.
CAPÍTULO IV - DAS CONDIÇÕES DE PERMANÊNCIA NO PLANO
SEÇÃO I - DO DEMITIDO
Art. 27. A CONTRATADA assegura ao usuário titular que contribuir para o plano contratado, decorrente de seu vínculo empregatício com o CONTRATANTE, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, o direito de manter sua condição de usuário — e dos usuários dependentes a ele vinculados —, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade da CONTRATANTE.
§1º. O período de manutenção da condição de usuário será de um terço do tempo de contribuição ao plano, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.
§2º. Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos usuários cobertos pelo plano, nos termos dispostos neste artigo.
§3º. A condição de usuário assegurada neste artigo deixará de existir, quando da admissão do usuário titular em outro emprego.
Art. 28. O titular que não participar financeiramente do plano, durante o período que mantiver o vínculo empregatício, não terá direito a cobertura estabelecida neste Capítulo.
Parágrafo único. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerado contribuição a co-participação do usuário, única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar.
SEÇÃO II - DO APOSENTADO
Art. 29. A CONTRATADA assegura ao usuário titular que se aposentar, e que tiver contribuído para o plano contratado, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, o direito de manutenção como usuário — e dos usuários dependentes e agregados a ele vinculados —, nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade da CONTRATANTE.
§1º. Na hipótese de contribuição pelo então empregado, por período inferior ao fixado no caput, é assegurado o direito de manutenção como usuário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do plano.
§2º. Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-á o disposto nos § 2º e 3º do art. 27 e no art. 28.
SEÇÃO III - DAS RESPONSABILIDADES
Art. 30. Será de responsabilidade da CONTRATANTE o pagamento da contraprestação em nome de seu ex-empregado e eventuais dependentes.
Parágrafo Único: No caso de rescisão do presente contrato, o CONTRATANTE será responsável pela contratação de outra assistência médica que garanta aos usuários referidos neste Capítulo, a continuidade do direito já em fruição.
TÍTULO VI - CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO
Art. 31. A CONTRATADA fornecerá aos usuários o Cartão Individual de Identificação referente ao plano a que pertencerem, com prazo de validade, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato, podendo a CONTRATADA adotar, a qualquer tempo, novo sistema para melhor atendimento dos usuários.
Art. 32. É obrigação da CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contrato, ou ainda, de exclusão, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, sempre, sob todos os aspectos, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, estando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da exclusão do usuário, rescisão, resolução ou resilição do presente.
§1º. Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos usuários que perderam essa condição, por exclusão ou término do contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam usuários, com ou sem o conhecimento destes.
§2º. O uso indevido do cartão de identificação, de qualquer usuário, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, e suas conseqüências, ainda que o ato tenha sido praticado sem o seu conhecimento.
Art. 33. Ocorrendo a perda ou extravio de qualquer desses documentos, o CONTRATANTE deverá comunicar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para cancelamento ou, quando for o caso, emissão de segunda via. O cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito, pela CONTRATADA.
Parágrafo Único: Arcará a CONTRATANTE com todas as despesas decorrentes da emissão de segunda via do cartão individual de identificação.
TÍTULO VII - DO PLANO
Art. 34. Os usuários farão jus, satisfeitas as respectivas condições, às coberturas previstas neste Título, exclusivamente dentro dos recursos próprios ou credenciados e referenciados e dentro dos limites de Vitória - Sede, nos termos da Proposta de Adesão.
Art. 35. As coberturas discriminadas neste Título nos Artigos 36, 39 a 46, que, respectivamente, discriminam o atendimento ambulatorial e a internação hospitalar com obstetrícia em padrão enfermaria, em rede municipal referenciada, contida no Guia de Ambulatórios e Serviços, podendo a mesma fazer alterações, desde que para aprimoramento dos serviços prestados neste instrumento, cuja somatória representa o plano contratado.
CAPÍTULO I – DA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL
SEÇÃO I - DA COBERTURA
Art. 36. A cobertura deste capítulo compreende os atendimentos realizados em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos do CONSU exceto aqueles excluídos no presente contrato, observada a seguinte abrangência:
I - cobertura de consultas médicas, em número ilimitado e dentro do horário previsto no Art. 13 letra “a”, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal , reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina ;
II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não demandem o apoio da estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas em rede referenciada;
III - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas em rede referenciada no município de Vitória - Sede, ou em local fora da rede credenciada e da atuação deste contrato, quando não houver, sendo o contratante reembolsado conforme discriminado no Capítulo IV,
IV - cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação;
V - a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas;
VI - cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:
a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia ambulatorial;
c) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);
d) hemoterapia ambulatorial;
e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
SEÇÃO II - DAS EXCLUSÕES
Art. 37. Estão excluídos desta cobertura quaisquer atendimentos odontológicos, bem como as exclusões genéricas descritas no Artigo 57.
Art. 38. Dentro da abrangência desta segmentação, quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, e esta esteja em cumprimento de carências, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do CONTRATANTE, não cabendo ônus à CONTRATADA.
CAPÍTULO II – DA SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA EM PADRÃO ENFERMARIA
SEÇÃO I - DA COBERTURA
Art. 39. Durante a internação clínica, obstétrica, e cirúrgica, a CONTRATADA garante aos usuários, dentro dos recursos próprios ou contratados e referenciados, os seguintes serviços hospitalares em padrão enfermaria:
I - diárias de internação hospitalar, em enfermaria, sem limitação de prazo, EXCETO PARA TRANSTORNOS MENTAIS, QUE TÊM LIMITES DE INTERNAÇÃO, PREVISTOS NOS ART. 44 E 45 DESTE CONTRATO, NOS TERMOS DA LEGISLAÇÃO VIGENTE, valor máximo e quantidade, desde que justificada pelo médico assistente cooperado e em rede referenciada;
II - exames complementares especializados para diagnóstico e controle do tratamento e da evolução da doença que tenha motivado a internação, exceto os não cobertos por este contrato em rede referenciada;
III - assistência médica através de médicos cooperados;
IV - medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões de sangue e derivados e demais recursos terapêuticos;
V - taxas de sala de cirurgia, inclusive material utilizado e esterilização, de acordo com o porte cirúrgico;
VI - serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular (hospitalar ou domiciliar);
VII - utilização de leitos especiais, monitores e toda aparelhagem e material, indispensáveis ao tratamento;
VIII - unidade de terapia intensiva ou isolamento, quando determinado pelo médico assistente;
IX - alimentação específica ou normal, fornecidas pelo hospital, até a alta hospitalar, limitada aos recursos do estabelecimento;
X - acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital a acompanhante do usuário menor de 18 (dezoito) anos, nas mesmas condições da cobertura contratada, exceto no caso de internação em UTI ou similar;
XI - despesas com remoção inter-hospitalar do usuário, em ambulância, quando comprovadamente necessária ao atendimento coberto, e de acordo com a área geográfica de abrangência do plano;
XII - cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, observadas as alíneas a seguir:
a) quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para a segmentação ambulatorial não garantindo, portanto, cobertura para internação;
b) a urgência decorrente de acidente pessoal será garantida, sem restrições, após o período de carência legal de 24 (vinte quatro) horas.
XIII - Procedimentos obstétricos relativos ao pré-natal e a assistência ao parto. Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional coberta por este contrato, porém, estando a usuária ainda cumprindo período de carência, a CONTRATADA estará obrigada a tão-somente cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas na segmentação ambulatorial (Capítulo I do Título VII).
XIV - Desde que a mãe ou adotante tenha cumprido as carências específicas, estarão cobertas as despesas com honorários médicos, diárias de berçário e centro de terapia intensiva do recém-nascido, filho natural ou adotivo, bem como materiais e medicamentos ministrados durante a internação, e exames indispensáveis ao seu tratamento, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o nascimento. Decorrido esse prazo, a cobertura fica condicionada à inclusão do recém-nascido em plano de assistência à saúde, observado o disposto no Título V.
Art. 40. Estão incluídos na cobertura, os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação padrão enfermaria:
a) hemodiálise ediáliseperitoneal(CAPD);
c) radioterapia, incluindoradiomoldagem,radioimplantes ebraquiterapia;
e) nutriçãoparenteral ouenteral;
f) procedimentos diagnósticos eterapêuticos emhemodinâmica;
g) embolizações e radiologiaintervencionista;
h) examespré-anestésicos oupré-cirúrgicos;
remoções em urgências ou quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente;
i) fisioterapia.
Art. 41. Terão cobertura as cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar.
Art. 42. A Cirurgia Plástica Reparadora terá cobertura contratual quando efetuada, exclusivamente, para restauração de funções em órgãos, membros e regiões atingidas em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigência deste contrato para o respectivo usuário, e que estejam causando problemas funcionais.
Art. 43. Os transplantes de córnea e rim, estarão cobertos, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, isto é, todos aqueles necessários à realização do transplante, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos, incluindo:
a) despesas assistenciais com doadores vivos;
b) medicamentos nacionais e importados sem similar nacional, utilizados durante a internação;
c) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção.
Parágrafo único. Os transplantes de córnea e rim provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, estarão cobertos desde que o usuário esteja cadastrado em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, integrantes do Sistema Nacional de Transplantes, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção.
Art. 44. Com a exceção dos casos de dependência química, tratados no artigo seguinte, estará coberto o tratamento de usuários portadores de transtornos mentais, que estiverem em situação de crise ou de surto psicótico agudo e que necessitarem de internação hospitalar, em hospitais psiquiátricos especializados no tratamento de quadros agudos ou em unidades psiquiátricas de hospitais gerais, pelo prazo máximo de 30 (trinta) dias, contínuos ou não, durante o período de 12 (doze) meses, a contar do primeiro dia de internação.
Art. 45. Também estarão cobertas as internações para os usuários portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem hospitalização, sempre em padrão enfermaria.
§1º - As internações, circunscritas ao tratamento de “desintoxicação”, serão cobertas pelo prazo máximo de 15 (quinze) dias contínuos ou não, por ano, não cumulativos, a contar do primeiro dia de internação.
§2º - Entende-se por prazo não cumulativo aquele que não ultrapassa o período de 12 meses. A não utilização do período integral em 12 meses não dará direito a utilização da diferença no período de 12 meses posterior.
§3º - As internações decorrentes de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas, estão sujeitas a Cobertura Parcial Temporária de 06 (seis) meses.
§4º - A utilização dos serviços descritos nos Artigos 44 e 45 por período superior ao acima descrito, se tornará de responsabilidade exclusiva da CONTRATANTE, que passará a arcar exclusivamente com as despesas adivindas de tal utilização, isentando a CONTRATADA de qualquer responsabilidade.
Art. 46. As lesõesauto-infligidas e asintercorrências clínicas agudas ocorridas em usuários portadores de transtornos mentais, serão sempre tratadas em hospitais gerais credenciados quando ahospitalização for necessária.
SEÇÃO II - DAS EXCLUSÕES
Art. 47. Além das exclusões genéricas descritas no Artigo 57, esta segmentação também exclui:
a) medicamentos não prescritos pelo médico cooperado assistente;
b) despesas de acompanhantes, excepcionadas as de alimentação e acomodação de um acompanhante para o paciente menor de 18 anos;
c) produtos de toalete e higiene pessoal;
d)serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não seja vinculada diretamente à cobertura;
e) despesas decorrentes de serviços médicos-hospitalares prestados por médicos não cooperados ou não credenciados da Contratada;
f) serviços realizados em desacordo com o disposto neste contrato.
SEÇÃO III - DOS PROCEDIMENTOS
Art. 48. As internações hospitalares em padrão enfermaria serão processadas mediante pedido firmado por médico cooperado, e guia de internação expedida pela UNIMED prestadora do atendimento, nos locais referenciados e dentro do município de Vitória - Sede, apenas.
Art. 49. Nos casos de urgência, o usuário, ou quem por ele responda, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis contados da data da internação para providenciar os documentos acima mencionados, sob pena da CONTRATADA não se responsabilizar por quaisquer despesas.
Art. 50. Os usuários deste contrato obrigam-se, ao se internarem, a apresentar à administração do hospital, juntamente com a guia de internação, o documento de identidade, o cartão de identificação emitido pela UNIMED, em pleno vigor, e o comprovante de pagamento da mensalidade atualizado, na forma da lei.
Art. 51. O prazo de internação, fixado pela UNIMED, constará da guia expedida e corresponderá à média de dias utilizados para casos idênticos.
Art. 52. Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o usuário ou quem por ele responda, deverá apresentar à UNIMED a solicitação de prorrogação emitida pelo médico cooperado assistente.
Art. 53. O pagamento das despesas não cobertas deverá ser realizado diretamente pelo usuário ao prestador do atendimento.
Art. 54. Na hipótese do usuário optar por acomodação hospitalar superior à contratada - padrão enfermaria - deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, conforme negociação direta com o médico ou hospital.
Art. 55. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos usuários com médicos, hospitais ou entidades credenciadas ou não. As despesas decorrentes destes acertos correrão por conta exclusiva do usuário.
Art. 56. Para todos os efeitos será considerado um mesmo evento a nova internação ocorrida no período de sete dias da alta hospitalar, desde que motivada pela mesma patologia.
CAPÍTULO III – DAS EXCLUSÕES
Art. 57. Estão excluídas da cobertura deste contrato:
I - consultas, tratamentos e internações realizados antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas;
II - tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia (S.N.F.M.F.), cirurgias e tratamentos não éticos ou ilegais, cirurgias para mudança de sexo e inseminação artificial;
III - atendimento nos casos de calamidade pública, conflitos sociais, guerras, revoluções e outras perturbações da ordem pública, e ainda de envenenamentos de caráter coletivo ou outra causa física que atinja maciçamente a população;
IV - tratamentos e cirurgias decorrentes de danos físicos ou lesões causados por radiações ou emanações nucleares ou ionizantes;
V - medicamentos importados, exceto aqueles sem similar nacional;
VI - tratamentos e cirurgias para controle de natalidade, para infertilidade, esterilidade e suas conseqüências, bem como tratamento cirúrgico e exames laboratoriais diagnósticos e de preservação para todos os tipos de impotência sexual;
VII- enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;
VIII- cirurgias plásticas, exceto as reparadoras, decorrentes de acidentes ocorridos na vigência deste contrato (vigência esta considerada para o usuário), e que estejam causando problemas funcionais; tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos por motivo de senilidade, para rejuvenescimento, bem como para prevenção de envelhecimento, para emagrecimento (exceto o relacionado a obesidade mórbida) ou ganho de peso; tratamentos com finalidade estética, cosmética ou para alterações somáticas, ficando claro que a mamoplastia não está assegurada, ainda que a hipertrofia mamária possa repercutir sobre a coluna vertebral;
IX – vacina, medicamentos e materiais cirúrgicos que não sejam ministrados, em internações ou em atendimentos em prontos-socorros;
X - necrópsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
XI - exames para piscina e ginástica;
XII - aparelhos ortopédicos, fornecimento de próteses e órteses não ligados ao ato cirúrgico;
XIII - aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
XIV - consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência;
XV - tratamentos de lesões ou doenças causadas por atos reconhecidamente perigosos, praticados pelo usuário e que não sejam motivados por necessidade justificada (nos termos do art. 160 do Código Civil) ou ainda causados por competição com veículos, inclusive treinos preparatórios, ou outras atividades esportivas de risco voluntário;
XVI - despesas não vinculadas diretamente à cobertura deste contrato;
XVII - implantes e transplantes, exceto os de córnea e rim que estarão cobertos, de acordo com as condições expressas neste contrato;
XVIII - tratamentos em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais e clínicas de idosos;
XIX - procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior;
XX - acidentes de trabalho e suas conseqüências, bem como doenças profissionais, exceto primeiros socorros;
XXI - exames admissionais, demissionais, periódicos, mudança de função e retorno ao trabalho uma vez que se trata de um outro Produto, denominado Saúde Ocupacional;
Parágrafo único. A cobertura para o disposto nos incisos XX e XXI deste artigo, poderá ser contratada à parte, conforme Produto de LTTP (Lesões Traumatológicas de Trabalho e de Percurso) e de Saúde Ocupacional da CONTRATADA.
TÍTULO VIII - DAS CARÊNCIAS
Art. 58. O período de carência para cada procedimento, se houver, está disposto na Proposta de Adesão.
TÍTULO IX - DAS LESÕES E DOENÇAS PREEXISTENTES
Art. 59. No contrato coletivo com menos de 50 (cinqüenta) participantes, os usuários titulares serão obrigados a informar, por si e por seus dependentes, serem conhecedores ou não da condição de portador ou sofredor de doença ou lesão preexistente.
§1º. A informação será prestada, através de Declaração de Saúde, cujo formulário está à disposição da CONTRATANTE na sede da CONTRATADA, a fim de que seja realizada a Entrevista Qualificada com um médico cooperado sem nenhum ônus para a CONTRATANTE, ou, a seu critério, com um médico não pertencente ao quadro de cooperados, assumindo, neste caso, as despesas daí decorrentes.
§2º. Na declaração de saúde, o usuário titular deverá relacionar todas as lesões e doenças preexistentes à contratação, sob pena da sua omissão caracterizar fraude contratual.
§3º. É condição prévia para a inclusão do usuário a apresentação da declaração a que se refere o §1°.
§4º. A constatação, seja através da Entrevista Qualificada, seja através do exame pré-admissional, da existência de lesão ou doença preexistente, que venha a gerar impacto nos custos da CONTRATADA, resultará no agravo do valor da mensalidade ou na cobertura parcial temporária pelo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses, a critério da CONTRATANTE, devendo ser especificada tal opção na proposta de admissão.
§5º. O valor correspondente ao agravo será previamente informado à CONTRATANTE, caso opte por este tipo de contratação.
§6º. Fica a critério da CONTRATADA, ainda, a solicitação, a qualquer tempo durante a relação contratual, de documentação comprobatória das declarações da CONTRATANTE, prestadas por ocasião da celebração do contrato.
§7º. A constatação, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses, contados do início da vigência do contrato, da condição de portador ou sofredor de lesão ou doença preexistente não declarada pelo CONTRATANTE na entrevista qualificada, caracterizará fraude, sujeitando o usuário, à critério da CONTRATADA, à suspensão da cobertura ou sua exclusão, sem prejuízo do direito de pleitear o ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento em decorrência da doença não informada.
TÍTULO X - DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA
CAPÍTULO I - DA OBRIGAÇÃO DO CONTRATANTE
Art. 60. A CONTRATANTE/USUÁRIO obriga-se a pagar à CONTRATADA, por usuário, os valores de inscrição e mensalidades constantes deste contrato e a seguir descrito:
Inscrição:
Titular: R$ 10,00
Dependente: R$ 5,00
FAIXA ETÁRIA |
R$ |
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De 00 (zero) a 18 (dezoito) anos
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De 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos
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De 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos
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De 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos
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De 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos
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De 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos
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De 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos
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De 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos
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De 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos
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Acima de 59 (cinqüenta e nove) anos
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Art. 61. As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos, CONFORME ACORDADO NA Proposta de Adesão, podendo a CONTRATADA adotar a forma e a modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver.
Parágrafo único. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subseqüente.
Art. 62. Se a CONTRATANTE/USUÁRIO não receber documento que o possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na Unimed para que não se sujeite as conseqüências da mora.
Art. 63. Quando a modalidade de pagamento for por fatura, as faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de movimentação de pessoal enviada pela CONTRATANTE. Na falta de comunicação, em tempo oportuno, de inclusão ou de exclusão de usuários, a fatura se baseará nos dados disponíveis.
Parágrafo Único: Para o acerto de que cuida o caput, as exclusões de dependentes solicitadas após o dia 15 só serão processadas no mês seguinte arcando a CONTRATANTE com o pagamento das mensalidades do mês em que fez o pedido.
SEÇÃO I - DA INADIMPLÊNCIA
Art. 64. Ocorrendo impontualidade no pagamento da prestação mensal, será cobrada mora diária de 0,33 % (zero trinta e três por cento).
Parágrafo Único – Fica estabelecido, desde já, que caso a inflação mensal atinja índice superior a 10% a.m. (dez por cento ao mês), a mensalidade em atraso será paga pelo seu valor atualizado monetariamente, acrescida de multa de 10% (dez por cento), incidente sobre esse valor, além de juros de mora de 1% a.m. (um por cento ao mês). O índice de atualização monetária a ser aplicado será aquele utilizado para corrigir os débitos judiciais e será calculado desde a data do vencimento da mensalidade até a data do efetivo pagamento.
SEÇÃO II – DA SUSPENSÃO DO CONTRATO
Art. 65. O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 30 (trinta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, implicará, sempre, na suspensão total dos atendimentos até a efetiva liquidação do débito, nos termos do Artigo anterior, e sem prejuízo do direito da CONTRATADA denunciar o contrato.
Parágrafo Único: A CONTRATADA, poderá em garantia de seu direito de cobrança dos créditos de que cuidam os artigos deste Capítulo, inscrever em Serviço de Proteção ao Crédito (SPC), o nome da CONTRATANTE/USUÁRIO, até a quitação de seu débito, com o que anui a CONTRATANTE/USUÁRIO.
CAPÍTULO II - DA VARIAÇÃO DOS VALORES
SEÇÃO I - DO REAJUSTE E/OU REVISÃO
Art. 66. Os valores previstos no presente contrato foram fixados com base em cálculo atuarial levando-se em consideração os preços dos serviços colocados à disposição dos usuários, a freqüência de utilização desses serviços, o prazo contratual, os procedimentos não cobertos, as carências, os limites e a carga tributária que hoje recai sobre as cooperativas de trabalho médico. Assim, qualquer alteração nesses itens ensejará novos valores.
Art. 67. Nos termos da lei, o valor das mensalidades será reajustado anualmente, levando-se em conta dois fatores: o aumento nos itens de custo representado pela elevação dos preços dos serviços prestados e o aumento na freqüência de utilização desses serviços, representado pelo crescimento da quantidade de serviços prestados, a cada usuário.
§1º. A parcela de reajuste referente ao incremento nos preços dos itens de custo será calculada levando-se em conta os índices de elevação de preços observados para cada componente do custo, conforme a seguinte fórmula genérica:
1ª PARCELA REAJUSTE = (DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES X RESPECTIVO PESO NO CUSTO X ÍNDICE DE ELEVAÇÃO DOS CUSTOS) + (DESPESAS COM SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA X RESPECTIVO PESO NO CUSTO X ÍNDICE DE ELEVAÇÃO DOS CUSTOS) + (DESPESAS ADMINISTRATIVAS X RESPECTIVO PESO NO CUSTO X ÍNDICE DE ELEVAÇÃO DOS CUSTOS).
§2º. A parcela de reajuste referente ao aumento da freqüência de utilização será calculada a partir da divisão entre a média de utilização unitária do período atual ( 1º ao 12º mês anterior à data do cálculo) e a do período anterior (13º ao 24º mês anterior à data do cálculo), consoante a fórmula genérica a seguir:
2ª PARCELA REAJUSTE = MÉDIA DE UTILIZAÇÃO UNITÁRIA (1º ao 12º mês) / MÉDIA DE UTILIZAÇÃO UNITÁRIA (13º ao 24º mês).
§ 3º - À parcela de reajuste referente ao aumento nos preços dos itens de custo será acrescida a parcela de reajuste referente ao aumento da freqüência compondo o índice de reajuste anual a ser aplicado aos preços das mensalidades.
§ 4º - Compõem as despesas médicas e hospitalares os honorários médicos sobre as consultas e outros procedimentos; as diárias e as taxas hospitalares; os materiais e os medicamentos. Compõem as despesas administrativas os salários, encargos e outras despesas.
§ 5º - O valor das mensalidades poderá também ser revisto nas hipóteses de: haver utilização comprovada acima da média normal ou acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento (ou aumento comprovado dos custos dos serviços contratados) que venha a afetar o equilíbrio econômico-financeiro deste contrato.
§ 6º - Caso a nova legislação venha a autorizar o reajuste de preços em período inferior a doze meses, esta terá aplicação imediata sobre este contrato.
Art. 68. Se, por qualquer motivo, a CONTRATADA não puder praticar o reajuste, nos termos do artigo anterior, a mensalidade será reajustada, provisoriamente, na periodicidade legal, pela variação do índice de preços dos serviços de saúde divulgado pela Fundação Getúlio Vargas (Coluna 4A), ou, na falta desse, por outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período.
Art. 69. Fica estabelecido que os valores relativos as mensalidades dos dependentes incluídos posteriormente a inclusão do titular, terão o primeiro reajuste integral, na data de aniversário de vigência do presente contrato, unificando-se as respectivas datas base.
SEÇÃO II - DAS FAIXAS ETÁRIAS
Art. 70. As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada usuário inscrito esteja enquadrado. Ocorrendo alteração na idade de qualquer dos usuários que importe em deslocamento para a faixa etária superior, a contraprestação pecuniária será aumentada automaticamente, no mês do aniversário do usuário.
Art. 71. A CONTRATANTE/USUÁRIO reconhece que as mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária de cada usuário inscrito. Ocorrendo alteração na idade de qualquer dos usuários inscritos que importe em deslocamento para a faixa etária superior, as mensalidades serão reajustadas automaticamente de acordo com os percentuais correspondentes, a saber:
|
FAIXA ETÁRIA
|
% |
|
De 00 (zero) a 18 (dezoito) anos
|
|
|
De 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos
|
32,99
|
|
De 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos
|
14,69
|
|
De 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos
|
19,07
|
|
De 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos
|
2,60
|
|
De 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos
|
13,64
|
|
De 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos
|
15,62
|
|
De 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos
|
20,09
|
|
De 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos
|
13,19
|
|
Acima de 59 (cinqüenta e nove) anos
|
78,15
|
Parágrafo Único: Os aumentos decorrentes da faixa etária incidirão sobre o preço da faixa etária anterior e, não se confundem com o reajustamento disposto na Seção I deste Capítulo – Data Base.
Art. 72. Os usuários com 60 (sessenta) anos ou mais de idade estão isentos do reajuste por mudança de faixa etária.
TÍTULO XI - DA RESCISÃO DO CONTRATO
Art. 73. Será considerado rescindido este contrato, se houver atraso no pagamento da contraprestação por período superior a 30 (trinta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, sem prejuízo do direito da CONTRATADA requerer, judicialmente a quitação do débito com suas conseqüências moratórias.
Art. 74. Rescinde-se também este contrato, independentemente de notificação judicial ou extrajudicial, ocorrendo:
a) qualquer ato ilícito praticado pelos prepostos da CONTRATANTE e/ou por qualquer usuário, na utilização do objeto deste contrato;
b) abuso, considerado como tal a utilização absolutamente desnecessária dos serviços contratados;
c) utilização indevida do cartão individual de identificação UNIMED;
d) omissão ou distorção de informações em prejuízo da UNIMED ou do resultado de perícias ou exames, quando necessários.
e) descumprimento das condições contratuais, sem prejuízo das demais penalidades previstas neste contrato.
Parágrafo único. A critério da CONTRATADA, em substituição à rescisão do contrato, esta poderá optar, mediante prévio aviso à CONTRATANTE, pela exclusão do autor do ilícito, ou abuso, bem como do respectivo usuário titular a que ele estiver vinculado, aplicando-se, então, o disposto no art. 31.
Art. 75. Antes do término do prazo mínimo fixado no Art. 4º, é facultado à qualquer das partes denunciar o presente contrato, mediante comunicação escrita, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, sujeitando-se a parte que der causa à rescisão, ao pagamento de multa pecuniária equivalente a 50% (cinqüenta por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até o término do citado prazo.
§1º. O contrato que estiver vigente por prazo indeterminado poderá ser denunciado por qualquer das partes, mediante comunicação por escrito, com 30 (trinta) dias de antecedência, sem quaisquer ônus.
§2º. A falta de comunicação, nos termos deste artigo, implica na subsistência das obrigações assumidas.
§3º. Durante o prazo previsto neste artigo, não será admitida inclusão ou exclusão de usuários.
Art. 76. A responsabilidade da CONTRATADA sobre os atendimentos iniciados durante a vigência do contrato cessa no último dia do prazo de 30 (trinta) dias mencionado no artigo anterior, correndo as despesas a partir daí por conta da CONTRATANTE, quando a modalidade de pagamento for por fatura ou por conta do USUÁRIO TITULAR, quando a modalidade de pagamento for por boleto.
Art. 77. A CONTRATANTE, quando a modalidade de pagamento for por fatura, ou o USUÁRIO TITULAR, quando a modalidade de pagamento for por boleto, reconhece como dívida líquida e certa, em favor da CONTRATADA, quaisquer despesas decorrentes de atendimento prestado a seus usuários, e agregados, cessadas as responsabilidades da CONTRATADA, independentemente da data de início do tratamento, bem como aquelas coberturas deferidas liminar ou cautelarmente em procedimento judicial, e posteriormente revogadas ou decididas em contrário, e ainda, os procedimentos não cobertos explicitamente por este instrumento.
TÍTULO XII - DOS BENEFÍCIOS ESPECIAIS
Art. 78. Seguro por morte acidental ou morte natural. Aos usuários titulares inscritos, desde que em perfeito estado de saúde e com até 65 (sessenta e cinco) anos quando da inscrição, será assegurada cobertura por morte natural ou acidental, desde que cumpridas às seguintes condições:
I. Pagamento em dia das mensalidades.
II. Carência de 06 (seis) meses contados da data da sua inscrição
III. Para fazer jus ao seguro, os dependentes do titular falecido deverão apresentar a UNIMED: a) certidão de óbito; b) certidão de casamento do cônjuge supérstite, assumido, na falta de designação de outro, como beneficiário; c) na falta do cônjuge, certidão de nascimento dos filhos, ou outros documentos aptos a demonstrar a ordem de preferência na sucessão, de acordo com legislação pertinente.
IV. O atraso nos pagamentos das mensalidades implicará na suspensão da cobertura prevista no Art. 78, enquanto perdurar a mora.
V. Os valores assegurados são aqueles constantes da Proposta Comercial por morte natural e por morte acidental, segundo a variação da TR (Taxa de Referência) ou outro índice a ser indicado pelo Governo Federal para o mercado segurador.
VI. O presente seguro será coberto pela UNIMED SEGURADORA S/A, com sede na cidade de São Paulo-SP, representada pela CONTRATADA, obedecidas às normas da apólice geral pactuada entre a última e a primeira.
CAPÍTULO II - DO PLANO DE EXTENSÃO ASSISTENCIAL - PEA
Art. 79. Plano de Extensão Assistencial - PEA: É o plano de benefícios instituído em favor dos usuários dependentes para que possam gozar, sem ônus e após o óbito do usuário titular, dos serviços médico-hospitalares previstos neste contrato.
§1º. Ocorrendo o falecimento do usuário titular, os usuários dependentes inscritos terão direito aos serviços previstos no plano que tenha adquirido enquanto vivo o titular, pelo prazo de até 5 (cinco) anos no máximo, contados da data do óbito, sem o pagamento das mensalidades.
§2º. Para o usuário dependente, usufruir do benefício deverá ter cumprido até a data do óbito, as carências abaixo, contadas da data de sua inscrição e respectivo pagamento da 1ª (primeira) mensalidade:
a) 06 (seis) meses para os dependentes inscritos na mesma data da inscrição do titular;
b) 12 (doze) meses para os dependentes inscritos após a data de inscrição do titular;
Art. 80. Consideram-se dependentes, aptos a participar do PEA, conforme Artigo 21:
a) o cônjuge;
b) os filhos solteiros, até completarem 24 anos;
c) o enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos;
d) o convivente, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial;
e) os filhos comprovadamente inválidos com dependência econômica comprovada na forma da Legislação do Imposto de Renda ou Previdência Social do usuário titular;
f) o pai e a mãe com dependência econômica comprovada na forma da Legislação do Imposto de Renda ou Previdência Social do usuário titular.
§1º. O direito ao PEA também é conferido ao nascituro considerado filho do usuário falecido, nos termos da legislação civil, que será inscrito na forma do Art. 21.
§2º. Perderá imediatamente o direito ao benefício estabelecido no Art. 79 o dependente que, no curso dos 5 (cinco) anos, vier a perder sua condição de dependência.
Art. 81. Os benefícios previstos no Artigo 79 ficam condicionados à apresentação, pelos beneficiários dependentes, da Certidão de Óbito do usuário titular, além dos documentos que se fizerem necessários à comprovação da dependência, na forma do Art. 80.
Art. 82. Os usuários dependentes que não apresentarem os documentos exigidos na forma do Artigo anterior, ficam impedidos de gozar os benefícios da Extensão Assistencial, ainda que tivessem direito aos serviços deste Contrato, quando vivo o usuário titular.
Art. 83. O cartão de identificação do usuário titular, no caso de seu falecimento, será substituído pela identificação pessoal da Extensão Assistencial.
Art. 84. O direito pela Extensão Assistencial (PEA), aos dependentes do usuário titular falecido, prevalecerá no local onde residem ou onde venham a fixar residência, desde que situados na área de ação de qualquer Unimed pertencente ao Sistema Nacional Unimed.
TÍTULO XIII - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 84. Na eventualidade de insatisfação quanto ao plano ou atendimento dos profissionais cooperados e empregados da CONTRATADA, a CONTRATANTE deverá encaminhar reclamação escrita para o endereço constante da Proposta de Adesão, para a devida apuração.
Art. 85. A utilização dos serviços contratados, durante o período de suspensão ou de carência, neste caso, ressalvadas as urgências e emergências, implica em dever do CONTRATANTE pagar à CONTRATADA o respectivo custo, aferido através da Tabela de Referência, quando a modalidade de pagamento for por fatura. Tal responsabilidade será direta do USUÁRIO TITULAR quando a modalidade de pagamento for boleto.
Art. 86. A CONTRATADA reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer participante da sua rede assistencial, bem como de contratar novos serviços, a seu exclusivo critério, sempre objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento, dando ciência ao CONTRATANTE.
Art. 87. A CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a CONTRATADA.
Art. 88. A inserção de mensagens no boleto de cobrança das mensalidades valerá como notificação extrajudicial da CONTRATANTE, para todos os efeitos deste contrato, a partir da data do respectivo pagamento.
Art. 89. Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
Art. 90. A CONTRATANTE, por si e pelos seus usuários, autoriza a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais, inclusive quanto aos atendimentos, solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde, bem como órgãos judiciais mediante procedimentos próprios, na forma da Lei.
Art. 91. Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Adesão e demais anexos firmados pelos contraentes.
Art. 92. Casos omissos, eventuais dúvidas e alterações na legislação vigente, deverão ser resolvidos entre os contraentes e serão objeto de aditivo ao presente contrato, quando couber.
Art. 93. Fica eleito o foro da Comarca de Vitória-ES, sede da CONTRATADA para dirimir qualquer demanda sobre o presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
Art. 94. Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente. Assim, qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado, sujeitará a novo ajuste das condições, inclusive com possíveis reflexos na contraprestação.
Por estarem assim, justas e contratadas, firmam este instrumento, na presença de duas testemunhas abaixo nomeadas e qualificadas.
Vitória, xx de xxxxxxxxx de 2007.
CONTRATADA CONTRATANTE
Dr. Alexandre A. Ruschi Filho Dagmar Olindo Vulpi
Presidente Diretor Financeiro
Dr. Luiz Carlos Paier Marcus Antonio Silva Alves
Diretor de Mercado
TESTEMUNHA TESTEMUNHA
